| ☆☆☆☆☆FAXでのご注文書☆☆☆☆☆ |
| フリガナ |
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性別 |
生 年 月 日 |
| 氏名 |
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男 ・ 女 |
T・S・H 年 月 日 |
| 住所 |
（必ずマンション・建物名もご記入下さい） |
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| TEL番号 |
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FAX番号 |
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| E-mailアドレス |
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| お届け住所 |
（上記の住所と異なる場合のみご記入下さい。） |
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| フリガナ |
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TEL番号 |
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| 氏名 |
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FAX番号 |
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| 注文内容 |
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| (１)商品No． |
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ブランド名 |
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| 商品名 |
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価格 |
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| （2）商品No． |
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ブランド名 |
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| 商品名 |
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価格 |
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| （3）商品No． |
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ブランド名 |
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| 商品名 |
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価格 |
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| （4）商品No． |
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ブランド名 |
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| 商品名 |
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価格 |
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| （5）商品No． |
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ブランド名 |
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| 商品名 |
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価格 |
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￥
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| ご注文の確認 納期のご連絡 |
FAXにて回答 |
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| 納期 のご連絡 |
E-mailにて回答 |
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| 配送について |
（地域によってはご希望に添えない場合がありますのでご了承下さい。） |
| 日付指定 |
希望する □ |
希望しない □ |
| （希望する方のみご記入下さい。） |
月 日（ ） 希望 |
| 時間指定 |
希望する □ |
希望しない □ |
| （希望する方のみご記入下さい。） |
： 〜 ： 希望 |
| お支払いについて |
代金引換のみのお支払いとさせて頂きます。
詳しい支払い方法、送料につきましてはこちらをご覧下さい。 お支払い方法
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| FAX 077-562-6018 |
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